為規(guī)范長期護理保險制度試點，加強長期護理保險失能等級評估管理，更好保障參保人合法權(quán)益，近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號，以下簡稱《管理辦法》）。

一、為什么要出臺《管理辦法》?

長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評估管理，是科學(xué)實施評估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障；是精準識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅持基本保障目標(biāo)、確保制度長遠可持續(xù)的重要支撐。

在推進制度建設(shè)過程中，國家高度重視加強評估管理工作。試點地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。為促進統(tǒng)一規(guī)范，國家醫(yī)保局會同財政部，在系統(tǒng)梳理試點做法、總結(jié)提煉有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究形成《管理辦法》，明確評估管理工作統(tǒng)一要求，以規(guī)范化管理推進試點高質(zhì)量發(fā)展。

 二、《管理辦法》主要包括哪些內(nèi)容？

《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則、各級醫(yī)保部門職責(zé)等，具體從以下5方面對評估實施作出規(guī)定：

一是對開展評估的機構(gòu)實行定點管理。明確采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式，確定權(quán)責(zé)。強調(diào)定點評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構(gòu)，對暫不具備實施條件的作出了過渡性措施安排。

二是對實施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家，規(guī)定了兩類評估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機制、嚴格評估操作規(guī)范等方面對評估人員管理提出要求。

三是對評估使用的標(biāo)準作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制。

四是對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。明確評估流程包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達等5個環(huán)節(jié)，對每個環(huán)節(jié)具體實施作出細化規(guī)定。對評估終止情形、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等作出規(guī)定。

五是明確其他評估情形和監(jiān)督管理等方面要求。對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下，開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。

此外，對信息系統(tǒng)應(yīng)用、推動加強行業(yè)自律等作出規(guī)定。

三、《管理辦法》對長期護理保險制度綜合效能發(fā)揮，將產(chǎn)生哪些積極影響？

《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受、長期護理保險制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等，將產(chǎn)生以下積極影響：

一是保障參保群眾公平享受待遇。通過進一步規(guī)范評估程序，增強評估結(jié)果準確性，有利于精準識別保障對象，確保群眾待遇應(yīng)享盡享。通過明確評估主體管理要求，推動評估實施的程序化、標(biāo)準化，有利于客觀規(guī)范開展評估，確保群眾公平享受待遇。通過明確參與評估實施和管理的各方權(quán)責(zé)分工，厘清職責(zé)邊界，有利于強化監(jiān)督管理，優(yōu)化管理效能。

二是確保制度長遠可持續(xù)。通過加強評估管理，有利于立足制度基本保障目標(biāo)，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進評估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一，有利于促進試點統(tǒng)一規(guī)范，推動制度在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

三是推動相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。通過引入獨立評估機構(gòu)，促進社會力量參與，有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求，加強評估專業(yè)人員隊伍管理，有利于推動評估隊伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評估實施，精準把握服務(wù)需求，有利于引導(dǎo)和促進服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。

長期護理保險失能等級評估管理辦法

（試行）

第一章 總則

第一條 為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī) 保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），制定本辦法。

第二條 本辦法適用于長期護理保險制度試點地區(qū)長期護理保險失能等級評估工作。

第三條 本辦法所稱失能等級評估，是指依據(jù)《長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）》，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結(jié)論是長期護理保險基金支付待遇的必要依據(jù)。

第四條 失能等級評估管理應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專業(yè)化水平，促進評估行業(yè)發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。

第五條 國家醫(yī)療保障行政部門商財政部門擬定失能等級評估有關(guān)管理辦法。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程，明確評估操作程序，擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好失能等級評估相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)等工作。

省級醫(yī)療保障部門負責(zé)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門，在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況制定實施細則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體管理工作的組織實施。

第二章  定點評估機構(gòu)

第六條 長期護理保險失能等級評估機構(gòu)實行定點管理。定點評估機構(gòu)是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理，依照有關(guān)規(guī)定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構(gòu)。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點評估機構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第八條 定點評估機構(gòu)應(yīng)嚴格履行評估服務(wù)協(xié)議，加強內(nèi)部建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)，提升人員素質(zhì)能力，強化質(zhì)量控制，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準確性。

第九條 定點評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作，不得同時承擔(dān)長期護理保險經(jīng)辦工作。

第十條 鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構(gòu)。暫不具備實施條件的，可依托醫(yī)療機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構(gòu)實施評估形式過渡。

第三章  評估人員

第十一條 評估人員是指符合一定條件，經(jīng)專門培訓(xùn)合格，具體實施失能等級評估的專業(yè)人員。

評估人員包括評估員和評估專家。評估員負責(zé)采集評估信息，協(xié)助開展現(xiàn)場評估。評估專家負責(zé)開展現(xiàn)場評估，提出評估結(jié)論；承擔(dān)復(fù)評工作；依據(jù)護理服務(wù)需求提出護理服務(wù)計劃建議。

第十二條 評估員應(yīng)具備以下基本條件:

（一）具備醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、心理、長期照護、養(yǎng)老服務(wù)與管理等相關(guān)專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年（含）以上；

（二）參加規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標(biāo)準，熟悉評估操作要求；

（三）具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄。

評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域中級及以上職稱和2年（含）以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)建立評估人員庫，完善檔案制度，規(guī)范人員管理。定期組織考核，明確準入退出機制。

第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門建立健全評估人員規(guī)范化培訓(xùn)機制，自行組織或探索委托第三方機構(gòu)等組織做好評估人員培訓(xùn)，提升人員隊伍專業(yè)化水平。

第十五條 評估人員應(yīng)嚴格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第四章  評估標(biāo)準

第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門商財政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準，明確評估量表、評估指標(biāo)、等級劃分等，并適時調(diào)整。探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制。

第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）》和《長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》。

第五章  評估流程

第十八條 失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達等環(huán)節(jié)。

第十九條 評估申請。評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出評估申請，提交相關(guān)材料。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。

第二十條 受理審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到評估申請后，應(yīng)及時對申請材料進行審核，反饋受理審核結(jié)果。

有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：

1.未參加長期護理保險的；

2.不符合待遇享受條件的；

3.發(fā)生護理服務(wù)費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的；

4.申報材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。

第二十一條 現(xiàn)場評估。審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織定點評估機構(gòu)開展評估工作。原則上應(yīng)有至少2名評估人員上門，其中至少有1名評估專家?，F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標(biāo)準和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。

同時，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象的基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為提出評估結(jié)論的佐證資料。

第二十二條 提出結(jié)論。現(xiàn)場評估人員可直接提出評估結(jié)論的，由現(xiàn)場評估人員提出評估結(jié)論。現(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結(jié)論的，由定點評估機構(gòu)組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評估結(jié)論。

評估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認。

第二十三條 公示與送達。評估結(jié)論達到待遇享受條件對應(yīng)失能等級的，定點評估機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會監(jiān)督。

不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，定點評估機構(gòu)出具評估結(jié)論書。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結(jié)論書。

第二十四條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場評估工作。有下列情形之一的，評估終止：

1.拒不接受失能等級評估信息采集的；

2.無正當(dāng)理由不配合失能等級評估的；

3.其他原因?qū)е率艿燃壴u估終止的。

第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)失能等級確定評估結(jié)論有效期，其中重度失能等級評估結(jié)論有效期一般不超過2年。

第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照便民高效的原則，優(yōu)化評估經(jīng)辦服務(wù)流程，明確辦理時限要求，原則上評估結(jié)論書應(yīng)在申請受理之日起30個工作日內(nèi)送達。

第六章  其他評估情形

第二十七條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人對失能等級評估結(jié)論有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)評申請。復(fù)評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點評估機構(gòu)和評估人員須回避。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。

第二十八條 第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實名反映情況。反映情況基本屬實的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織復(fù)評。

第二十九條 參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結(jié)論不匹配，評估結(jié)論出具滿6個月的，可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評估。

第三十條 評估有效期屆滿前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織對需繼續(xù)享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。經(jīng)評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿后重新計算。

第七章  監(jiān)督管理

第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對定點管理、協(xié)議履行、評估實施等進行監(jiān)督，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，強化智能監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強對定點評估機構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對定點評估機構(gòu)作出的評估結(jié)論進行抽查。

第三十二條 定點評估機構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的，屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點評估機構(gòu)違反評估服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定處理。

第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議履行、工作質(zhì)量等情況定期開展考核評價，考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。

第八章  附則

第三十四條 加快全國統(tǒng)一的長期護理保險信息系統(tǒng)實施應(yīng)用，推動評估全過程信息化。鼓勵應(yīng)用信息化、智能化手段，推動評估工作規(guī)范化、標(biāo)準化。

第三十五條 推動加強行業(yè)自律，規(guī)范評估行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評估行業(yè)健康有序發(fā)展。

第三十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。

內(nèi)容來源：國家醫(yī)療保障局